Follow by Email

Kamis, 19 Mei 2011

CONTOH CONTOH SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01 /KNB-N/IV/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan adalah benar telah menikah secara sirih dengan saudara (suami) :

1.          

 
Nama Lengkap dan Alias   :  Abdul Rahman
2.           Alias                                 :  -
3.           Binti                                 :  Abdul Kholik
4.           Tempat Tanggal Lahir      :  Yogyakarta, 14-03-1978
5.           Warganegara                    :  Indonesia
6.           Agama                              :  Islam
7.           Pekerjaan                         :  Swasta
8.           Tempat Tinggal Terakhir :  JL. Imam Bonjol RT. 19 RW. 01
 Kelurahan Nunukan Barat Kecamatan Nunukan
                  
1.    Nama Lengkap dan Alias           :  Erni
2.   Bin                                    :  Yusuf Tupu
3.   Jenis Kelamin                    :  Perempuan
4.   Tempat Tanggal Lahir       :  Nunukan, 1985
5.   Warganegara                     :  Indonesia
6.   Agama                               :  Islam
7.   Pekerjaan                           :  Irt
8.   Alamat                               :  JL.Imam Bonjol RT. 19 RW. 01
 Kelurahan Selisun Kecamatan Nunukan Selatan


Dengan Di Saksikan Oleh          :

1. Yusuf Tupu                            :

2.  Widyawati                             :


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai Syarat Untuk Pengurusan KUR(Kredit Usaha Rakyat) Pada Bank BRI.

Nunukan,  22 April  2009
LURAH NUNUKAN BARAT



IBRAHIM NUR ASLAM, ST
Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 19751225 200312 1 008
 

 
                         
                                                                                                                                     

                                                                     










SURAT KETERANGAN DUDA
Nomor: 93 /PEM-KNS/VIII/2008

Lurah Nunukan Selatan, Kecamatan Nunukan Kabupaten Nunukan menerangkan bahwa :

1.      Nama Lengkap dan alias                 : Fathur Razi
2.      Tempat Tgl/Lahir                             : Tanjung, 21-06-1969
3.      Warganegara                                     : Indonesia
4.      Agama                                                : Islam
5.      Pekerjaan                                           : Swasta
6.      Tempat Tinggal                                 : Jl. Ujang Dewa RT. 07 RW. 02
   Kelurahan Nunukan Selatan

Bahwa Nama tersebut diatas adalah suami dari Almarhuma Nurhayati.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingt sumpah jabatan dan dapat dipergunakan seperlunya.
           




Nunukan, 06 Agustus 2008
LURAH NUNUKAN SELATAN



MUHAMMAD NUR, S.Sos
Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 550 018 061
 
 



































SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor:   29  /SKK-KNS/IX/2008

Lurah Nunukan Selatan, Kecamatan Nunukan Kabupaten Nunukan dengan ini menerangkan berdasarkan laporan saudara DAHLAN, Alamat Jalan Ujang Dewa RT.05 RW.02 Kelurahan Nunukan  Selatan Pada Hari / Rabu Tanggal 24 September 2008 bahwa :

1.      Nama Lengkap dan alias                 : LAAGO
2.      Tempat Tgl/Lahir                             : Muna, Tahun 1960
3.      Warganegara                                     : Indonesia
4.      Agama                                                : Islam
5.      Pekerjaan                                           : Swasta
6.      Tempat terakhir                                : Jl. Ujang Dewa RT. 05 RW. 02
   Kelurahan Nunukan Selatan

Telah meninggal Dunia pada Tanggal 09 Maret 2006 Hari Kamis Jam 16.00 Wite. Di Kelurahan Nunukan Selatan Kecamatan Nunukan
Meninggalkan 1 Isteri an. Aisyah dan 5 orang anak an. Anita, Sri Handayani, Mila Karmila, Reni dan Eva.

Demikian Surat Keterangan Kematian di berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
           



Nunukan, 24 September  2008
LURAH NUNUKAN SELATAN



MUHAMMAD NUR, S.Sos
Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 550 018 061
 
 


















SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

           
Kami yang bertatanda tangan dibawah ini :
          Ahli waris dari Almarhum lAAGO  menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum LAAGO tempat tinggal terakhir di Jalan Ujang Dewa RT. 05 RW. 02 Kelurahan Nunukan Selatan pada tanggal 09 Maret 2006 telah meninggal dunia di Rumah Kediaman Kami di jalan Ujang Dewa RT. 05 Rw. 02 Kelurahan Nunukan Selatan Kecamatan Nunukan Kabupaten Nunukan dari perkawinan dengan Istrinya bernama AISYAH yang kini masih hidup dan mempunyai lima (5) orang anak.
          Demikian Kami, Istri tersebut adalah ahliwaris Almarhum Laago

PARA AHLI WARIS TERSEBUT

1. Anita                                  :  ………………………………
2. Sri Handayani                   :  ………………………………
3. Mila Karmila                    : ……………………………….
4. Reni                                    : ……………………………….
5. Eva                                     : ……………………………….







Nunukan,
Nomor :


CAMAT NUNUKAN
 


Nunukan, 24 September 2008
Nomor :   23/SKAW/KNS/IX/2008


LURAH NUNUKAN SELATAN



MUHAMMAD NUR, S.Sos
Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 550 018 061


 

 



















       Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990
                                                                       Pasal 8 ayat (3) Huruf b
                                               Model N6

KANTOR KELURAHAN   : NUNUKAN SELATAN
KECAMATAN                        :  NUNUKAN
KABUPATEN                         :  NUNUKAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor :  14 /PEM-KNS/V/2008

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I.
 
 

1.     Nama Lengkap dan Alias      :  Sanimah
2.     Bin/Binti                                        :  Banjar
3.     Jenis Kelamin                       :  Wanita,
4.     Tempat Tanggal Lahir                   :  Jawa, 1945
5.     Warganegara                        :  Indonesia
6.     Agama                                 :  Islam
7.     Pekerjaan                             :  -
8.     Alamat Terakhir                 :  JL.Patimura RT.18 RW.01
                                                       Kelurahan Nunukan Selatan

Meninggal dunia pada tanggal :  26 April 1993
Di                                            :  Nunukan

II.      1.    Nama Lengkap dan Alias    :  Usman Lit
2.   Bin/Binti                            :  Lit Mado
3.   Jenis Kelamin                    :  Pria
4.   Tempat Tanggal Lahir       :  Nunukan, 1962
5.   Warganegara                     :  Indonesia
6.   Agama                               :  Islam
7.   Pekerjaan                           :  Ketua RT.
8.   Alamat                               :  JL.Patimura RT.18 RW.01
 Kelurahan Nunukan Selatan

Adalah Anak orang yang meninggal tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nunukan,  21   Mei  2008
LURAH NUNUKAN SELATAN,




MUHAMMAD NUR,  S. Sos
Penata Muda TK. I / III b
Nip. 550 018 061
 
                         
                                                                                                                                    

                                                                     



SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor :       /SKAW-KNS/IX/2008

Berdasarkan Surat Kematian Nomor: 28/Pem-KNS/IX/2008  tanggal 23 September 2008 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


 
Nama Lengkap                      :  ATTE
Jenis Kelamin                       :  Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir         :  Enrekang, 1936
Warganegara                         :  Indonesia
Pekerjaan                              :  Irt
Nomor KTP                          :  13.2023/785/1477/1999
Alamat                                   :  Jl. Kristianto (Mansapa) RT. 09 RW. 03
                                                   Kelurahan Nunukan Selatan

Adalah Benar-benar ahli waris Istri dari Almarhum Laming yang telah meninggal dunia pada tanggal 21 Agustus 2008 di Kediaman Kami di Jl.  Kristianto (Masnapa) RT. 09 RW. 03 Kelurahan Nunukan Selatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nunukan,  23 September 2008
LURAH NUNUKAN SELATAN,



MUHAMMAD NUR,  S. Sos
Penata Muda TK. I / III b
Nip. 550 018 061
 
                         
                                                                                                                                     

                                                                     
























SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 04/KSL-NSL/IV/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.          
I.
 
Nama Lengkap dan Alias   :  Herman
2.    Alias                                 :  -
3.    Bin                                   :  Hasse
4.           Tempat Tanggal Lahir      :  Soppeng, 1972
5.    Warganegara                    :  Indonesia
6.    Agama                              :  Islam
7.    Pekerjaan                         :  Nelayan
8.    Tempat Tinggal Terakhir :  JL. Pesantren Hidayatullah RT. 02 RW. 01
 Kelurahan Selisun

Meninggal dunia pada tanggal :  26 Januari 2009
Di                                            :  Nunukan

II.      1.    Nama Lengkap dan Alias           :  Salmah
2.   Binti                                  :  Rajak
3.   Jenis Kelamin                    :  Perempuan
4.   Tempat Tanggal Lahir       :  Nunukan, 07-03-1973
5.   Warganegara                     :  Indonesia
6.   Agama                               :  Islam
7.   Pekerjaan                           :  Irt
8.   Alamat                               :  JL.Pesantren Hidayatullah RT. 02 RW. 01
 Kelurahan Selisun

Adalah benar Istri yang telah meninggal tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nunukan, 21 April   2009
 LURAH SELISUN,



IBRAHIM NUR ASLAM, ST
Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 19751225 200312 I 008
 
Mengetahui.
CAMAT NUNUKAN SELATAN,




UMBORO HADISUSINO, SE
NIP. 19710918 200003 1 003
 
                         
                                                                                                                                     

                                                                     





1 komentar:

  1. bukan dari surat kematian dan surat ahli waris aja yang dikemukakan,,,,surat2 keterangan lain pun yang ada kaitannya untuk desa sangan kami harapkan,,,,terima kasih sebelumnya,,,,semoga sukses s'lalu Amien.

    BalasHapus