SURAT KETERANGAN
Nomor : 01 /KNB-N/IV/2009
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan adalah benar telah menikah secara sirih dengan saudara (suami) :
1.
Nama Lengkap dan Alias : Abdul Rahman
|
2. Alias : -
3. Binti : Abdul Kholik
4. Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 14-03-1978
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat Tinggal Terakhir : JL. Imam Bonjol RT. 19 RW. 01
Kelurahan Nunukan Barat Kecamatan Nunukan
1. Nama Lengkap dan Alias : Erni
2. Bin : Yusuf Tupu
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Nunukan, 1985
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Irt
8. Alamat : JL.Imam Bonjol RT. 19 RW. 01
Kelurahan Selisun Kecamatan Nunukan Selatan
Dengan Di Saksikan Oleh :
1. Yusuf Tupu :
2. Widyawati :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai Syarat Untuk Pengurusan KUR(Kredit Usaha Rakyat) Pada Bank BRI.
|
|
SURAT KETERANGAN DUDA
Nomor: 93 /PEM-KNS/VIII/2008
Lurah Nunukan Selatan, Kecamatan Nunukan Kabupaten Nunukan menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap dan alias : Fathur Razi
2. Tempat Tgl/Lahir : Tanjung, 21-06-1969
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat Tinggal : Jl. Ujang Dewa RT. 07 RW. 02
Kelurahan Nunukan Selatan
Bahwa Nama tersebut diatas adalah suami dari Almarhuma Nurhayati.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingt sumpah jabatan dan dapat dipergunakan seperlunya.
|
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 29 /SKK-KNS/IX/2008
Lurah Nunukan Selatan, Kecamatan Nunukan Kabupaten Nunukan dengan ini menerangkan berdasarkan laporan saudara DAHLAN, Alamat Jalan Ujang Dewa RT.05 RW.02 Kelurahan Nunukan Selatan Pada Hari / Rabu Tanggal 24 September 2008 bahwa :
1. Nama Lengkap dan alias : LAAGO
2. Tempat Tgl/Lahir : Muna, Tahun 1960
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat terakhir : Jl. Ujang Dewa RT. 05 RW. 02
Kelurahan Nunukan Selatan
Telah meninggal Dunia pada Tanggal 09 Maret 2006 Hari Kamis Jam 16.00 Wite. Di Kelurahan Nunukan Selatan Kecamatan Nunukan
Meninggalkan 1 Isteri an. Aisyah dan 5 orang anak an. Anita, Sri Handayani, Mila Karmila, Reni dan Eva.
Demikian Surat Keterangan Kematian di berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertatanda tangan dibawah ini :
Ahli waris dari Almarhum lAAGO menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum LAAGO tempat tinggal terakhir di Jalan Ujang Dewa RT. 05 RW. 02 Kelurahan Nunukan Selatan pada tanggal 09 Maret 2006 telah meninggal dunia di Rumah Kediaman Kami di jalan Ujang Dewa RT. 05 Rw. 02 Kelurahan Nunukan Selatan Kecamatan Nunukan Kabupaten Nunukan dari perkawinan dengan Istrinya bernama AISYAH yang kini masih hidup dan mempunyai lima (5) orang anak.
Demikian Kami, Istri tersebut adalah ahliwaris Almarhum Laago
PARA AHLI WARIS TERSEBUT
1. Anita : ………………………………
2. Sri Handayani : ………………………………
3. Mila Karmila : ……………………………….
4. Reni : ……………………………….
5. Eva : ……………………………….
| |||
| |||
Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (3) Huruf b
Model N6
KANTOR KELURAHAN : NUNUKAN SELATAN
KECAMATAN : NUNUKAN
KABUPATEN : NUNUKAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 14 /PEM-KNS/V/2008
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
|
1. Nama Lengkap dan Alias : Sanimah
2. Bin/Binti : Banjar
3. Jenis Kelamin : Wanita,
4. Tempat Tanggal Lahir : Jawa, 1945
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat Terakhir : JL.Patimura RT.18 RW.01
Kelurahan Nunukan Selatan
Meninggal dunia pada tanggal : 26 April 1993
Di : Nunukan
II. 1. Nama Lengkap dan Alias : Usman Lit
2. Bin/Binti : Lit Mado
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Tempat Tanggal Lahir : Nunukan, 1962
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ketua RT.
8. Alamat : JL.Patimura RT.18 RW.01
Kelurahan Nunukan Selatan
Adalah Anak orang yang meninggal tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : /SKAW-KNS/IX/2008
Berdasarkan Surat Kematian Nomor: 28/Pem-KNS/IX/2008 tanggal 23 September 2008 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
|
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Enrekang, 1936
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Irt
Nomor KTP : 13.2023/785/1477/1999
Alamat : Jl. Kristianto (Mansapa) RT. 09 RW. 03
Kelurahan Nunukan Selatan
Adalah Benar-benar ahli waris Istri dari Almarhum Laming yang telah meninggal dunia pada tanggal 21 Agustus 2008 di Kediaman Kami di Jl. Kristianto (Masnapa) RT. 09 RW. 03 Kelurahan Nunukan Selatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 04/KSL-NSL/IV/2009
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Nama Lengkap dan Alias : Herman
|
2. Alias : -
3. Bin : Hasse
4. Tempat Tanggal Lahir : Soppeng, 1972
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Nelayan
8. Tempat Tinggal Terakhir : JL. Pesantren Hidayatullah RT. 02 RW. 01
Kelurahan Selisun
Meninggal dunia pada tanggal : 26 Januari 2009
Di : Nunukan
II. 1. Nama Lengkap dan Alias : Salmah
2. Binti : Rajak
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Nunukan, 07-03-1973
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Irt
8. Alamat : JL.Pesantren Hidayatullah RT. 02 RW. 01
Kelurahan Selisun
Adalah benar Istri yang telah meninggal tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
|
